Спрос на добровольное медицинское страхование (ДМС) ежегодно растет: россияне уделяют больше внимания состоянию своего здоровья, а страховые компании расширяют ассортимент доступных программ, чекапов и онлайн-услуг — телемедицины. При этом ДМС все чаще оформляют в качестве альтернативы государственной ОМС. Как устроено добровольное страхование и как по нему лечиться, рассказывает Mafin Media.
Что такое ДМС
Добровольное Медицинское Страхование — один из видов личного страхования, покрывающий расходы на медицинские услуги. Страховка оформляется в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.
Регулируется ДМС, как любой другой вид добровольного страхования, общими положениями Конституции и Гражданского кодекса РФ. Специального закона о ДМС нет. Страховые компании сами устанавливают и разрабатывают тарифы и правила полиса.
Как работает полис ДМС
По сути, система ДМС — коммерческий аналог государственной программы. Регламентируется полис договорными отношениями между страховой компанией и страхователем.
Страховая компания заключает договоры на оказание услуг с рядом клиник. При этом клиент страховщика платит за медицинское обслуживание не клинике, а страховой компании (страховую премию по договору ДМС). Спектр доступных услуг, как правило, всегда шире, чем по ОМС.
Медицинскую помощь по ДМС можно получить в различных медучреждениях, включая частные, специализированные, ведомственные и многопрофильные. Однако все услуги оказываются в рамках страховой программы.
Страховая программа — список медицинских услуг, которые будут оплачены страховой компанией при обращении страхователя в клинику.
Страховая компания предоставляет клиенту список медучреждений, в которые можно обратиться за лечением. Страхователь выбирает одну из указанных клиник и обращается за помощью.
Полис ДМС, как правило, еще предоставляет клиенту услугу «медицинского пульта» — своего рода «горячей линии», где врачи-кураторы выслушивают жалобы, подбирают необходимую клинику, консультируют о конкретной услуге (входит ли она в страховой пакет) и записывают к необходимому специалисту.
Однако услуги, включенные в полис, не безграничны и зависят от категории программы ДМС.
ДМС: самостоятельно или от работодателя
В России ДМС чаще всего оформляется в рамках соцпакета работодателя. Некоторые компании включают ДМС в трудовой договор. При этом программа остается добровольной: оформление полиса — опция для сотрудника, а не обязательство.
Подключение сотрудника к корпоративной программе добровольного медицинского страхования может произойти сразу при приеме на работу или спустя некоторое время, с увеличением трудового стажа. Например, через три месяца. Работодатель может аннулировать ДМС сразу же после увольнения сотрудника по собственному желанию или после положенной отработки в 14 дней.
Особенность корпоративного ДМС заключается в том, что программу страхования выбирает работодатель, сотруднику она может либо подойти, либо нет. Крупные корпорации предоставляют солидную страховку: выбирают высокие страховые суммы для застрахованного сотрудника. Кроме того, в ДМС могут быть вписаны близкие родственники: дети и супруги.
Полис ДМС можно оформить и как частное лицо. Однако заплатить за такую страховку в индивидуальном порядке придется больше, а прикрепление по такому полису обычно предполагается только к одной клинике. При этом страховая компания может отказать в оформлении страховки: помимо хронических заболеваний во внимание будет приниматься и предполагаемая частота обращений.
Какие услуги покрываются ДМС
В рамках договора в ДМС страховщиком устанавливается перечень медицинских услуг, которые покроет страховка.
Как правило, это:
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- помощь на дому;
- стоматология;
- скорая медицинская помощь;
- стационарная помощь.
Дополнительные или расширенные программы ДМС включают:
- ведение беременности и роды;
- медобслуживание в поездках;
- санаторно-курортное лечение.
Что обычно не входит в страховку
Страховые компании откажут в покупке полиса пациентам со следующими заболеваниями:
- онкозаболевания;
- наркологические;
- СПИД, ВИЧ;
- психические расстройства;
- опасные инфекционные болезни;
- туберкулез;
- хронический гепатит;
- почечная или печеночная недостаточность;
- системные поражения соединительной ткани;
- инвалидность I–II группы;
- врожденные аномалии.
Договор ДМС
Договор добровольного медицинского страхования включает стандартные блоки: основные термины, участники и объекты страхования, права и обязанности сторон и порядок взаиморасчетов.
В договоре всегда прописывается программа страхования, страховые риски, страховые случаи, страховая сумма и список медицинских учреждений.
Страховой случай в договоре ДМС определен точно — обращение застрахованного за медицинской помощью. Он обычно растянут во времени, и решение о его завершении принимает доктор. А страховое возмещение производится путем оплаты медицинских услуг.
Приложения к договору ДМС содержат всю дополнительную информацию, касающуюся программы страхования.
